皮肤完整性受损，如何有效护理促进愈合？

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摘要： 以下是针对皮肤完整性受损的详细护理措施，分为核心原则、具体步骤、特殊情况处理和预防措施四个部分，核心护理原则在采取任何具体措施前,必须牢记以下几个核心原则：定时评估与动态监测：...

以下是针对皮肤完整性受损的详细护理措施，分为核心原则、具体步骤、特殊情况处理和预防措施四个部分。

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核心护理原则

在采取任何具体措施前,必须牢记以下几个核心原则：

定时评估与动态监测： 皮肤状况是动态变化的，必须定期评估,及时发现新问题或旧问题恶化。
个体化护理： 每位患者的病因、严重程度、全身状况都不同，护理方案必须“量体裁衣”。
多学科协作： 护理工作需要医生、护士、营养师、康复师甚至家属的共同参与。
以预防为先： 最好的治疗是预防，对于高危人群,应立即启动预防性护理。
减压是重中之重： 压力（尤其是压力和剪切力）是导致皮肤损伤的最主要因素，所有护理都应围绕“减压”展开。

具体护理步骤与措施

第一步：全面评估与分级

在开始护理前,首先要明确损伤的类型和严重程度。

评估工具：
- 压疮风险评估： 使用 Braden 量表 或 Norton 量表 等工具,评估患者发生压疮的风险。
- 压疮分期评估： 使用 NPUAP/EPUAP 压疮分期系统 来判断压疮的严重程度（I期、II期、III期、IV期、不可分期、深部组织损伤）。
- 全身状况评估： 评估患者的营养、活动能力、感知能力、潮湿情况、合作程度等。

第二步：解除压力，促进愈合

这是护理中最关键的一步。

体位管理与翻身：
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- 定时翻身： 对于高危患者，每 1-2小时 翻身一次，对于使用高级床垫的患者，可遵医嘱延长至每2-4小时。
- 正确翻身技巧：
  - 避免直接拖、拉、拽患者,以免产生剪切力损伤皮肤。
  - 翻身时,将患者整个身体抬起后再移动。
  - 翻身后，保持床单位平整、无褶皱。
- 正确体位：
  - 侧卧位： 身体与床面呈30°角，避免直接压迫骨突部位，可在两膝间、双踝间、背后垫软枕。
  - 仰卧位： 在足跟、骶尾部、肘部等骨突处垫减压软垫或气圈（气圈需谨慎使用，可能反而增加局部压力）。
  - 俯卧位： 适用于面部或胸部伤口的患者。
使用减压支持面：
- 床垫： 根据风险等级选择合适的床垫，如：
  - 高规格泡沫床垫： 适用于低风险患者。
  - 交替压力气垫床： 通过周期性充放气，改变身体压力分布,适用于中高风险患者。
  - 空气流体化床垫： 适用于高风险或已形成压疮的患者。
- 座椅减压坐垫： 对于长期坐轮椅的患者，需使用减压坐垫，并每15-30分钟进行一次“体位微调”（如前倾、后仰、侧倾）。

第三步：皮肤清洁与保护

保持皮肤清洁干燥,防止二次损伤。

清洁：
- 方法： 使用 温和、无刺激的pH值平衡的清洁剂 和温水进行清洁，避免使用肥皂、酒精或刺激性强的消毒剂。
- 失禁患者： 一旦大小便失禁，立即用温和的湿巾或流动清水清洗会阴部皮肤，然后用柔软的毛巾蘸干（而非擦拭）,保持干爽。
- 皮肤褶皱处： 注意清洗腋窝、腹股沟、乳房下等皮肤褶皱处。
保护：
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- 皮肤保护剂： 对于失禁或皮肤经常潮湿的患者，可在清洁干燥后，涂抹 皮肤保护膜（液体敷料）或含 氧化锌 的护臀膏，形成一层保护膜，隔绝尿液、粪便的刺激。
- 保持干燥： 清洁后确保皮肤完全干燥,可使用吹风机的冷风档。

第四步：伤口局部处理

根据伤口的分期和特点进行个性化处理。

I期压疮（皮肤完整，发红不褪色）：
- 核心： 解除压力。
- 处理： 保持皮肤清洁干燥，避免按摩发红区域，因为这会加重深层组织损伤，可使用透明敷料保护,减少摩擦。
II期压疮（表皮或部分真皮破损，表现为浅表开放性溃疡或/和充满血清的破损）：
- 核心： 保护创面，预防感染,促进愈合。
- 处理： 用生理盐水清洗创面，根据渗液情况选择敷料：
  - 渗液少： 可使用 水胶体敷料（如透明贴），提供湿性愈合环境,促进自溶性清创。
  - 渗液多： 可使用 藻酸盐敷料 或 泡沫敷料,吸收渗液并保持湿润。
III期和IV期压疮（全层组织损伤，可见皮下脂肪、肌肉、骨骼或肌腱）：
- 核心： 清创、控制感染、管理渗液、填充死腔。
- 处理：
  - 清创： 去除坏死组织，这是愈合的前提，方法包括外科清创、机械性清创、自溶性清创（使用水胶体敷料）等。需在医护人员指导下进行。
  - 填充死腔： 使用 藻酸盐敷料 或 亲水性纤维敷料 填充,促进肉芽组织生长。
  - 感染控制： 如有感染迹象（红、肿、热、痛、异味、脓性分泌物），需遵医嘱使用抗生素（口服或外用）。
  - 敷料选择： 通常需要吸收性强、保持湿润环境的敷料，如 泡沫敷料、水凝胶敷料、银离子敷料（用于控制感染）。
不可分期/深部组织损伤压疮：
- 核心： 立即解除压力,密切观察。
- 处理： 严禁按摩，由于皮下损伤可能比表面看起来更严重，需密切观察其颜色和深度的变化，一旦出现开放性伤口,则按相应分期处理。

第五步：营养支持

营养不良是皮肤愈合不良的重要原因。

评估营养状况： 监测体重、血清白蛋白、前白蛋白等指标。
保证充足蛋白质： 蛋白质是组织修复的原料，鼓励患者摄入高蛋白食物，如鱼、肉、蛋、奶、豆制品。
保证足够热量和水分： 提供足够的热量以消耗蛋白质，保证充足的液体摄入（每天2000-2500ml，心肾功能正常者）,以维持皮肤水合作用。
补充微量元素和维生素： 特别注意补充 维生素C（胶原合成）、锌（上皮细胞修复）、维生素A（上皮生长）等,必要时在医生指导下使用营养补充剂。