口腔颌面影像诊断如何精准辅助临床决策？

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摘要： 什么是口腔颌面医学影像诊断学？它是一门利用各种成像技术，对口腔、颌面部、颈部区域（简称“口颌颈区”）的正常解剖结构、病变及创伤进行观察、分析和诊断的学科，它的核心任务是：发现病变：...

什么是口腔颌面医学影像诊断学？

它是一门利用各种成像技术，对口腔、颌面部、颈部区域（简称“口颌颈区”）的正常解剖结构、病变及创伤进行观察、分析和诊断的学科。

（图片来源网络，侵删）

它的核心任务是：

发现病变： 找出肉眼看不到的异常。
定位病变： 确定病变的精确位置、大小、范围和与周围重要结构（如下颌神经管、上颌窦、牙根等）的关系。
定性诊断： 根据影像学表现，结合临床资料，尽可能准确地判断病变的性质（如炎症、囊肿、肿瘤、外伤等）。
指导治疗： 为临床医生制定手术方案、评估预后提供关键依据。

主要的成像技术

口腔颌面影像诊断学涵盖了多种成像方式,每种技术都有其独特的优势和适用范围。

X线平片

这是最基础、最普及、最经济的检查方法，是口腔科医生的“日常武器”。

牙片：
（图片来源网络，侵删）
- 根尖片： 观察单个牙的牙体、牙根、根尖周骨质及牙周情况，是诊断龋齿、根尖周炎、牙根吸收、根折等最常用的方法。
- 翼片： 显示上下颌牙的邻面接触区、牙槽嵴顶水平,是检查邻面龋和早期牙周炎的利器。
- 咬合片： 用于观察上颌或下颌前部的骨质情况，如埋伏牙、多生牙、颌骨囊肿等。
口内片：
- 曲面体层片： 俗称“全景片”，一次曝光即可显示全口牙齿、上下颌骨、颞下颌关节及部分上颌窦、鼻腔的影像，是口腔科初筛、正畸、种植、拔除复杂牙（如阻生智齿）的必备检查。
口外片：
- 华氏位： 主要观察上颌窦、筛窦、眼眶及颧骨。
- 颞下颌关节片： 包括许勒位和经颅位，用于观察颞下颌关节的骨性结构和关节间隙,诊断关节紊乱病。
- 头颅定位侧位片： 正畸学必备，用于测量分析颅、颌、牙、面部的软硬组织结构,制定治疗方案。
- 下颌骨正侧位片： 观察下颌骨的整体形态、骨折、肿瘤等。
锥形束CT： 这是口腔颌面影像学的革命性技术。
- 原理： 与传统CT类似，但X线呈锥形束，围绕患者旋转360°获取数据,通过计算机重建出三维图像。
- 优势：
  - 辐射剂量低： 比传统CT低得多。
  - 空间分辨率高： 能清晰显示牙根、牙槽骨的细微结构。
  - 三维重建： 可以任意角度、任意层面观察,直观立体。
- 应用：
  - 种植牙： 精确测量牙槽骨骨量、密度，设计种植体植入位置和方向,避开下牙槽神经管。
  - 正畸： 分析埋伏牙的位置、方向,评估牙根吸收情况。
  - 复杂牙体治疗： 如根管治疗中寻找遗漏根管、诊断根尖外吸收。
  - 颌骨肿瘤/囊肿： 精确评估病变范围、与邻牙和重要解剖结构的关系。
  - 颞下颌关节： 清晰显示关节骨性结构。

CT (Computed Tomography)

优势： 对软组织、骨骼的密度分辨率极高，能清晰显示颌面部复杂的骨折线、肿瘤侵犯范围、深部感染扩散情况。
应用： 主要用于颌面部严重创伤、恶性肿瘤的术前评估和分期、深部间隙感染等,CBCT在口腔领域的应用已部分取代了常规CT。

MRI (Magnetic Resonance Imaging)

优势： 对软组织的分辨率是所有影像学中最高的，能清晰分辨肌肉、神经、血管、涎腺、肿瘤等组织的差异,无辐射。
应用：
- 涎腺肿瘤（如腮腺、颌下腺肿瘤）的定性诊断。
- 颞下颌关节盘移位的诊断。
- 评估恶性肿瘤对周围肌肉、神经、血管的侵犯情况。
- 鉴别囊实性病变。

超声

优势： 无创、无辐射、实时动态、廉价。
应用：
- 主要用于浅表器官的检查，如涎腺（腮腺、颌下腺）的炎症、肿瘤、涎石症。
- 颈部淋巴结的探查,判断有无肿大。
- 颌面部软组织囊肿的初步评估。

核医学

原理： 将放射性核素引入体内，通过探测其发出的γ射线来显示器官的功能和代谢情况。
常用技术：
- 骨扫描： 全身骨骼的筛查,对于寻找恶性肿瘤的骨转移灶非常敏感。
- PET-CT： 将功能代谢（PET）和解剖结构（CT）完美结合，是诊断恶性肿瘤、评估疗效、寻找原发灶的“金标准”。

常见疾病的影像诊断要点

疾病类别	常见疾病	典型影像学表现
牙体及牙周疾病	龋病	X线片：低密度、边界不清的透射影，位于牙釉质、牙本质或牙髓腔内。
	根尖周炎	X线片：根尖周骨质破坏，呈圆形或椭圆形低密度（暗）影，边界可清晰或模糊。
	牙周炎	X线片：牙槽嵴顶水平吸收，牙槽骨呈垂直或水平型吸收，形成“骨下袋”。
颌骨囊肿与肿瘤	根尖囊肿	X线片：边界清晰、圆形或卵圆形的透射影，位于根尖周，周围有致密白线（骨白线）。
	含牙囊肿	X线片：囊腔内含一个未萌出的牙，牙冠在囊内，囊壁光滑。
	成釉细胞瘤	CBCT/CT： “肥皂泡”或“蜂房”状多房性骨质破坏，牙根呈“锯齿状”吸收，是颌骨最常见的牙源性肿瘤。
	骨化性纤维瘤	X线/CT：边界清晰的圆形或卵圆形高密度（白）影，内部可有不均质密度。
	骨肉瘤	CT/MRI：恶性征象，表现为骨质破坏与骨质增生并存，可见“日光放射”状骨膜反应，软组织肿块明显。
颌骨创伤	下颌骨骨折	CT/CBCT：骨皮质连续性中断，骨折线清晰可见，可观察骨折移位情况。
涎腺疾病	涎腺炎	超声：涎腺体积增大，回声不均，可见低回声区。 CT：涎腺密度不均，可见低密度区。
	涎腺肿瘤（多形性腺瘤）	MRI： T1WI等信号，T2WI高信号，边界清晰，有“包膜”征。
颞下颌关节疾病	颞下颌关节紊乱病	CBCT/X线：关节间隙变窄或增宽，骨赘形成，髁突形态改变。
	关节盘移位	MRI：金标准，能清晰显示关节盘相对于髁突和关节结的位置关系。

学习与应用要点

影像与临床紧密结合： 影像不是孤立的，必须结合患者的病史、症状、体征进行综合分析，一个下颌骨的“囊肿”，如果患者有外伤史，可能是牙源性角化囊性囊肿,也可能是术后改变。
遵循“由表及里，由大到小”的原则： 先看大体，观察整个颌骨的对称性、形态、有无膨胀或破坏；再看局部，观察病变的具体位置、边界、与周围结构的关系；最后看细节，观察病变内部的密度、信号特征。
掌握正常解剖： 这是诊断异常的基础，必须熟悉下颌神经管、颏孔、上颌窦、鼻腔等重要解剖结构的影像表现,才能准确判断病变是否侵犯了它们。
鉴别诊断思维： 很多影像表现并非“特异”的。“边界清晰的低密度影”可能是囊肿，也可能是良性肿瘤，需要列出多种可能性,并结合临床信息逐一排除。

口腔颌面医学影像诊断学是现代口腔医学不可或缺的一部分，它从传统的X线平片发展到功能强大的CBCT、MRI，为口腔医生提供了前所未有的“透视眼”，掌握这门学科，不仅能提高诊断的准确性和治疗的安全性，更是口腔医生从“工匠”走向“精准医疗专家”的必经之路。