种植病历怎么写？标准模板是什么？

摘要： 口腔种植病历书写范文重要声明： 本范文为通用模板，旨在提供书写规范和参考，实际临床工作中，必须根据患者的具体情况、个人医疗习惯以及所在地区/机构的医疗法规进行调整和补充，所有医疗决...

口腔种植病历书写范文

重要声明： 本范文为通用模板，旨在提供书写规范和参考，实际临床工作中，必须根据患者的具体情况、个人医疗习惯以及所在地区/机构的医疗法规进行调整和补充，所有医疗决策和记录都应以患者安全和最佳治疗效果为首要原则。

第一部分：封面与基本信息

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口腔种植科病历

病历号： ZY20251028001 姓 名： 张三 性 别： 男 年 龄： 45岁 民 族： 汉族 出生日期： 1978年05月15日 身份证号： [填写身份证号] 联系电话： 138-XXXX-XXXX 工作单位： [填写工作单位] 家庭住址： [填写详细地址] 病历陈述者： 患者本人 可靠程度： 可靠

主诉： 右下后牙缺失3年，要求种植修复。 现病史： 患者缘于3年前因“右下后牙牙体大面积缺损”于外院行根管治疗后未修复，后牙齿逐渐折裂脱落，导致右下颌第一磨牙缺失，缺牙后，患者自觉咀嚼效率下降，尤其对硬物咀嚼无力，且邻牙有轻微倾斜感，为恢复咀嚼功能及美观，今来我院口腔种植科就诊，要求行种植修复，患者否认缺牙区有疼痛、肿胀、流脓等不适史，近期无全身系统性疾病史，否认手术禁忌症。

既往史：

• 全身病史： 否高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、结核等慢性病史，否认输血史、过敏史、手术史、外伤史，预防接种史按国家规定进行。
• 口腔专科史： 否认有夜磨牙、紧咬牙等不良习惯，5年前于我院行“牙周系统治疗”，定期进行口腔洁治，否认有颞下颌关节紊乱病史。

家族史： 父母体健，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

第二部分：口腔检查与专科情况

口腔外部检查：

• 面部对称性： 面部左右对称，无畸形、肿胀及瘢痕。
• 颞下颌关节： 开口度约三指，开口型“↓”，无弹响、杂音及压痛。
• 淋巴结： 颌下及颈部未触及肿大淋巴结。

口腔内部检查：

• 口腔卫生： 良好，牙石（+），软垢少量，牙龈无明显红肿。
• 缺牙区情况 (46区)：
  • 视诊： 46牙缺失，拔牙窝已愈合，牙槽嵴顶黏膜颜色粉红，无红肿、瘘管、压痛，缺牙间隙约7mm，近中（47）牙向缺牙区轻微倾斜，远中（45）牙无倾斜，对颌牙（36）牙尖无伸长。
  • 探诊： 缺牙区牙槽嵴顶探诊无出血，无瘘道，邻牙47远中颈部可探及深龋洞，探诊敏感，无穿髓。
  • 叩诊： 缺牙区牙槽骨无叩痛，邻牙47、45及对颌牙36叩诊（-）。
  • 松动度： 邻牙47、45及对颌牙36松动度I°。
• 余留牙检查： 全口余留牙排列基本整齐，47牙大面积龋坏，已露髓，余牙未见明显龋坏及牙周袋。

特殊检查：

• X线片检查：
  • 曲面断层片： 显示46牙槽骨高度尚可，密度均匀，未见明显低密度影，邻牙47根尖周无暗影，牙槽骨无明显吸收，对颌牙36牙根及根尖周未见明显异常。
  • CBCT (锥形束CT)： (详见影像学报告)
• 牙周检查：
  • 菌斑指数： PLI = 1
  • 牙龈指数： GI = 0
  • 牙周探诊深度： 全口PD在2-4mm之间，未见≥5mm的深牙周袋。
  • 附着丧失： 全口AL在0-2mm之间。

诊断：

• 主诊断：
  1. 46牙缺失
  2. 47牙深龋
• 次诊断：
  1. 慢性牙周炎（轻度）
  2. 36牙对颌牙伸长（轻微）

治疗计划：

1. 术前准备阶段：
   • 口卫生宣教,全口龈上洁治。
   • 对47牙完善根管治疗后,全冠修复，为种植手术创造良好的邻牙环境。
   • 完善术前常规检查：血常规、凝血功能、传染病筛查、心电图。
2. 种植手术阶段：
   • 在46牙区植入种植体1枚。
   • 术式：常规翻瓣种植术。
   • 拟选种植系统：[Nobel Biocare, Straumann等]，型号规格：[4.0mm x 10mm, 纯钛, SLA表面]。
3. 修复阶段：
   • 种植体植入后3-6个月，行二期手术（如需）并取模。
   • 制作并戴入个性化基台及全瓷冠修复体。

患者知情同意： 已向患者详细解释上述诊断、治疗方案、预期效果、潜在风险（如感染、出血、神经损伤、种植体失败等）及费用，患者表示充分理解，并同意接受上述治疗计划，患者已在《种植治疗知情同意书》上签字。

第三部分：治疗记录

首次治疗记录 (日期：2025年10月28日)

诊断： 同前 治疗方案： 术前准备，洁治及47牙根管治疗预备。 治疗过程：

1. 悶患者,常规口腔消毒，铺无菌巾。
2. 使用超声波洁治器及手动洁治器对患者全口牙进行龈上洁治,去除牙石及软垢。
3. 对47牙进行局部浸润麻醉（阿替卡因肾上腺素注射液，1:100000）。
4. 上橡皮障,高速涡轮机去腐，显露穿髓点，拔髓，根管测量仪及X线片结合确定工作长度，至17mm。
5. Protaper Universal镍钛器械逐步预备根管至F3，期间用2.5%次氯酸钠和17%EDTA交替冲洗。
6. 氢氧化钙暂封,嘱患者1周后复诊。
7. 告知患者术后注意事项,并预约下次复诊时间。 医生签名： [医生姓名]

第二次治疗记录 (日期：2025年11月04日)

诊断： 同前 治疗方案： 47牙根管治疗完成，转诊修复科。 治疗过程：

1. 悶患者,去除47牙暂封物，根管内无异味及渗出。
2. 冲洗、干燥根管，用热牙胶垂直加压法严密充填根管。
3. 玻璃离子暂封。
4. 告知患者根管治疗已完成,建议转诊修复科行全冠修复，待邻牙修复后再行种植手术。 医生签名： [医生姓名]

第三次治疗记录 (种植手术 - 日期：2025年12月15日)

诊断： 46牙缺失 治疗方案： 46牙区种植体植入术。 术前用药： 阿莫西林胶囊2g，术前30分钟口服。 麻醉： 46牙区局部浸润麻醉（阿替卡因肾上腺素注射液）。 手术过程：

1. 常规术区消毒、铺巾，患者体位舒适。
2. 切口设计：在46牙区牙槽嵴顶做一梯形切口，近远中做垂直松弛切口，全层翻开黏骨膜瓣，充分暴露术区骨面。
3. 按照种植系统（Straumann）配套先锋钻逐级备洞，全程用生理盐水冲洗降温，备洞过程中手感顺畅，无异常穿通。
4. 植入Straumann 4.1mm x 10mm BLT型号种植体1枚，植入扭矩达到45N·cm，初期稳定性良好，植入后，种植体顶部位于骨平面下1-2mm。
5. 骨粉（Bio-Oss）覆盖种植体周围骨缺损区，覆盖胶原膜（Bio-Gide）。
6. 黏骨膜瓣复位,5-0丝线间断缝合。
7. 拍摄术后根尖片,确认种植体位置、方向及深度良好。
8. 嘱患者术后注意事项,给予抗生素（阿莫西林0.5g，每日三次，共5天）和止痛药（布洛芬缓释胶囊）。 医生签名： [医生姓名]

第四部分：术后复查与随访记录

第一次术后复查 (日期：2025年12月22日 - 术后1周)

• 检查： 术区切口愈合良好，缝线在位，无红肿、渗液，患者诉轻微疼痛，已缓解。
• 处理： 拆线，嘱患者继续保持口腔卫生，避免术区咀嚼。
• 医嘱： 继续观察。
• 医生签名： [医生姓名]

第二次术后复查 (日期：2025年03月20日 - 术后4个月)

• 检查： 术区黏膜愈合良好，无压痛，叩诊种植体无不适，X线片显示种植体周围骨结合良好，无透射影。
• 诊断： 种植体骨结合良好。
• 治疗方案： 行二期手术，安装愈合基台。
• 治疗过程： 局麻下切开黏膜，暴露种植体顶部，连接愈合基台，缝合，告知患者2周后取模。
• 医生签名： [医生姓名]

第三次术后复查 (日期：2025年04月05日 - 术后4.5个月)

• 检查： 愈合基台周围牙龈形态良好，无红肿。
• 治疗方案： 取模，制作上部修复体。
• 治疗过程： 用个别托盘和硅橡胶取模，比色，送技工中心加工。
• 医生签名： [医生签名]

第四次术后复查 (日期：2025年05月10日 - 术后5个月)

• 检查： 修复体试戴，边缘密合，咬合关系良好，邻接点正常，患者对形态及颜色满意。
• 治疗方案： 粘固修复体。
• 治疗过程： 清洁种植体基台，用树脂水门汀粘固全瓷冠，去除多余粘接剂。
• 医嘱： 告知患者使用注意事项，建议定期复查。
• 医生签名： [医生姓名]

第五部分：总结与最终评估

治疗总结 (日期：2025年05月10日)

患者张三,因46牙缺失于我院就诊，经过完善的术前检查、治疗计划制定及分期治疗，成功在46牙区植入Straumann种植体一枚，并完成全瓷冠修复，术后患者无不适，咀嚼功能及美观恢复满意，X线片显示种植体骨结合良好，修复体边缘密合。

最终诊断：

46牙种植体-supported修复成功。

后续建议：

1. 保持良好的口腔卫生习惯,使用牙线、冲牙器等辅助清洁工具。
2. 建议每6个月至1年定期复查,评估种植体周围健康状况及修复体情况。
3. 避免用修复牙咀嚼过硬食物。

医生签名： [医生姓名] 日期： 2025年05月10日