儿童口腔病历范文怎么写？

摘要： 儿童口腔病历书写范文[医院/诊所Logo]儿童口腔病历病历编号： CH20231028001 基本信息项目姓名小明性别男出生日期2018年05月15日年龄5岁3个月民族汉籍贯XX省...

儿童口腔病历书写范文

[医院/诊所Logo]

儿童口腔病历

病历编号： CH20251028001

基本信息

主诉

• 家长代述： “孩子后牙吃东西疼，发现有一个大洞，来检查一下。”

现病史

• 家长代述： 患儿约1个月前开始，无明显诱因出现右下后牙咀嚼时疼痛，呈间歇性，冷热刺激偶有不适，疼痛可自行缓解，近3天来，疼痛加重，伴有进食时明显不适，家长发现右下后牙有“黑洞”，遂今日来我院就诊，患儿自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。
• 口腔卫生习惯： 每日刷牙2次，由家长协助完成，使用含氟儿童牙膏（豌豆大小），偶尔有睡前吃饼干的习惯，未使用牙线。

检查

全身情况：

• 一般情况可,神志清楚，精神状态良好，查体合作，生命体征平稳。

口颌系统检查：

• 面部对称性： 面部左右对称，无肿胀、畸形。
• 颞下颌关节： 开、闭口及侧方运动无弹响、无疼痛，开口度正常。
• 口内检查：
  • 牙齿萌出情况： 混合牙列期，乳牙列，除右下第一恒磨牙（36）已萌出外，其余乳牙均存在，恒前牙未萌出。
  • 口腔卫生： 口腔卫生一般，牙面可见大量软垢和色素沉着，尤其以上前牙唇侧和下后牙颊侧为重，牙石（+）。
  • 牙龈： 牙龈边缘轻度充血，无肿胀、出血，未见明显牙周袋。
  • 牙齿：
    • [75]（右下第二乳磨牙）： 远中（牙合）面深龋洞，探诊敏感，叩诊（-），冷测一过性敏感，松动度（-），X线片显示：深龋近髓，根尖周骨质无明显破坏。
    • [85]（左下第二乳磨牙）： 呀面窝沟龋，探诊不敏感，叩诊（-）。
    • [51, 61]（上中切牙）： 唇侧釉质白垩色斑，光滑，探诊粗涩感，为早期釉质龋。
    • [36]（右下第一恒磨牙）： 完全萌出，窝沟较深，探诊卡探针，为深窝沟龋。
  • 咬合关系： 中性𬌎，覆𬌊覆盖正常。
  • 口腔黏膜： 口腔黏膜完整，色泽粉红，未见溃疡及异常增生。

诊断

1. [75]深龋
2. [36]深窝沟龋
3. [51, 61]釉质龋（早期）
4. 混合牙列期
5. 牙龈炎

治疗计划与方案

与患儿及其父亲充分沟通后,制定以下分阶段治疗计划：

第一阶段：紧急处理及核心治疗（本次就诊）

1. [75]深龋治疗：
   • 治疗方案： 因龋坏近髓，但无不可复性牙髓炎症状，拟行间接盖髓术或活髓切断术，以保存牙髓活力，维持乳牙功能直至自然替换。
   • 向家长解释： 此牙是重要的“空间维持器”，过早脱落会导致邻牙倾斜，影响恒牙排列，治疗目的是保留活髓，减轻孩子痛苦。
2. 行为管理：
   • Tell-Show-Do（告知-演示-操作）和正强化相结合，首先向小明展示小镜子、口镜等“神奇工具”，用简单易懂的语言解释治疗过程，并承诺配合得好可以得到小贴纸奖励。

第二阶段：后续治疗计划（预约下次就诊）

1. [36]深窝沟龋： 待[75]治疗后2周，无不适，预约进行充填治疗（补牙）。
2. [85]窝沟龋： 同期进行预防性树脂充填或充填治疗。
3. [51, 61]釉质龋： 进行局部涂氟，并加强口腔卫生指导，观察变化，必要时进行树脂充填。
4. 全口洁治（洗牙）： 待上述主要治疗后，预约进行全口洁治，以改善口腔卫生，控制牙龈炎。

第三阶段：长期预防计划

1. 定期复查： 每3-6个月复查一次，进行口腔检查和专业涂氟。
2. 窝沟封闭： 待其他恒磨牙（如26, 46）完全萌出后，及时进行窝沟封闭，预防新龋发生。
3. 口腔卫生指导： 持续强化家长和儿童的口腔卫生习惯，包括正确刷牙方法（巴氏刷牙法）、使用牙线的必要性及饮食指导（减少含糖零食和饮料频率）。

治疗记录

日期： 2025年10月28日 治疗项目： [75]活髓切断术 麻醉方式： 无麻醉（患儿配合良好） 治疗过程：

1. 患儿在“小牙医”游戏模式下，良好配合。
2. 隔离患牙,放置橡皮障。
3. 去除腐质,见近髓点，无出血。
4. 局部止血,氢氧化钙盖髓。
5. 玻璃离子垫底,Z350树脂充填修复外形，恢复邻接点。
6. 调𬌊，抛光。
7. 告知家长术后注意事项：2小时内禁食，24小时内避免患侧咀嚼。 术后反应： 患儿无不适，表情愉快。

复诊预约

• 下次复诊时间： 2025年11月11日（周X）上午10:00
• 治疗项目： [36]窝沟龋充填，[85]预防性树脂充填

医生签名

主治医师： Dr. 王 日期： 2025年10月28日

儿童口腔病历书写要点与注意事项

1. 信息详尽准确：

   • 年龄精确到月： 对儿童用药、剂量、治疗判断至关重要。
   • 过敏史明确： 必须详细记录，是安全行医的底线。
   • 监护人信息： 确保联系方式畅通，方便沟通和预约。

2. 主诉和现病史（家长视角）：

   • 主诉要简洁： 用家长的话概括主要问题。
   • 现病史要具体： 详细记录疼痛的性质、频率、诱因、加重或缓解因素。必须包含儿童的口腔卫生习惯、饮食习惯和喂养史，这些是分析龋病病因的关键。

3. 检查记录（专业视角）：

   • 行为状态描述： 记录患儿在检查过程中的合作程度，如“合作”、“紧张不合作”、“需家长辅助”等，这直接影响后续治疗计划的制定。
   • 牙齿记录法： 统一使用国际通用记录法（如FDI或Universal Numbering System），并在病历中注明，乳牙可用大写字母或数字加下标表示。
   • 龋齿描述： 不仅记录“龋”，更要描述位置（面）、深度（浅/中/深）、范围（近/远/中/颊/舌）、探诊/叩诊/冷测反应，这对诊断和鉴别诊断非常重要。
   • X线片是关键： 儿童龋病常呈隐性发展，必须拍摄X线片（根尖片或全景片）来确诊邻面龋、根尖周病变以及评估继承恒牙的发育情况，在病历中需记录X线片的所见。

4. 诊断清晰明确：

   • 诊断应具体到牙位： 如“[75]深龋”，而不是笼统的“乳磨牙龋”。
   • 区分诊断： 要与牙髓炎、根尖周炎、牙周病等进行鉴别，并记录鉴别诊断的依据（如叩痛、松动度等）。

5. 治疗计划体现个体化和沟通：

   • 分阶段治疗： 儿童治疗应分次完成，每次解决1-2个问题，避免因治疗时间过长导致患儿恐惧和不配合。
   • “知情同意”过程： 治疗计划必须与家长充分沟通，解释不同治疗方案的优缺点、必要性、费用及风险。沟通记录是保护医患双方的重要法律文件。
   • 行为管理计划： 对于不合作的患儿，应提前制定行为管理策略（如语音控制、笑气镇静、全麻下治疗等），并在计划中体现。

6. 治疗记录客观真实：

   • “四手操作”记录： 记录使用的材料、器械、每一步操作过程（如去腐、备洞、消毒、垫底、充填）、以及术中发现和术后情况。
   • 用药记录： 如使用药物，需记录药物名称、剂量、用法。

7. 强调预防性内容：

   • 儿童口腔医学的核心是“预防为主”，病历中必须包含口腔卫生指导、饮食建议、定期复查计划、窝沟封闭、涂氟等预防性措施，并将其作为长期治疗计划的一部分。

8. 语言沟通技巧：

   • 对儿童： 使用简单、积极、鼓励性的语言，避免使用“痛”、“钻”、“打针”等词汇，可代之以“小水枪”、“小蜜蜂”等比喻。
   • 对家长： 使用专业、严谨的语言，同时保持耐心和同理心，理解家长的焦虑，并给予科学的指导。

通过以上规范和要点,可以写出一份既专业又全面的儿童口腔病历，不仅能准确记录诊疗过程，更能体现以患儿为中心、预防为先的现代儿童口腔医疗理念。