气管插管患者口腔护理，如何防误吸与感染？

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摘要： 口腔护理的重要性气管插管患者的口腔护理至关重要,主要原因如下：预防呼吸机相关肺炎：这是最核心的目的，VAP是ICU最常见的感染之一，死亡率高，口腔是细菌定植的主要来源，通过气管插...

口腔护理的重要性

气管插管患者的口腔护理至关重要,主要原因如下：

（图片来源网络，侵删）

预防呼吸机相关肺炎： 这是最核心的目的，VAP是ICU最常见的感染之一，死亡率高，口腔是细菌定植的主要来源，通过气管插管气囊上方的分泌物误吸，是导致VAP的主要途径，有效的口腔护理可以显著减少口腔内细菌数量,降低误吸风险。
维持口腔健康： 长期禁食、唾液分泌减少、抗生素使用等因素会导致口腔黏膜干燥、溃疡、感染（如念珠菌感染）等问题。
预防并发症： 保持口腔湿润，防止嘴唇干裂；清除牙菌斑和食物残渣,预防牙龈炎和牙周炎。
促进患者舒适： 清洁、湿润的口腔能显著提高患者的舒适度，减少因口干、异味等带来的不适。
观察病情变化： 口腔状况是全身健康状况的一面镜子，通过观察口腔黏膜的颜色、完整性、有无出血、溃疡或分泌物，可以及时发现全身性疾病（如维生素缺乏、凝血功能障碍）或感染迹象。

口腔护理的时机与频率

常规频率： 至少每4-6小时一次，对于高风险患者（如长期机械通气、使用大剂量激素、口腔状况差等），应每2-4小时一次。
特殊情况：
- 进食后： 如有少量经口进食,应立即进行口腔护理。
- 口腔明显污染时： 如呕血、口腔分泌物增多或污染时。
- 患者口腔主诉不适时。

评估

在操作前,必须对患者进行全面评估：

意识状态与合作程度： 患者是否镇静？能否配合？对不合作的患者,需使用约束带等保护性措施。
口腔状况评估：
- 黏膜完整性： 观察有无溃疡、疱疹、出血点、白斑（警惕念珠菌感染）。
- 嘴唇： 是否干燥、皲裂、有无出血。
- 牙齿/牙龈： 有无松动、龋齿、牙龈红肿、出血。
- 舌头： 有无肿胀、干裂、被牙齿压痕。
- 唾液分泌： 分泌物的量、颜色、性状（黏稠度、有无血丝）。
- 气味： 口腔有无异味。
气囊压力： 确保气管插管气囊压力维持在25-30 cmH₂O的理想范围，压力过低可能导致漏液和误吸；压力过高可能损伤气管黏膜,操作前必须检查并确认。
过敏史： 询问患者对口腔护理液、手套等物品有无过敏史。

操作前准备

环境准备： 调整病床高度，拉上隔帘，保护患者隐私,光线充足。
物品准备：
- 口腔护理液： 首选0.12%氯己定溶液，研究证实，其能有效减少VAP的发生率，对氯己定过敏者,可使用生理盐水。
- 无菌物品： 无菌手套（通常需要一副）、无菌纱布数块、无菌棉球或一次性海绵棒、吸痰用物（吸痰管、负压吸引装置）。
- 其他物品： 治疗碗、弯盘、手电筒、口护液（如唇膏）、口护凝胶（如口腔保湿凝胶）、牙垫、胶布、听诊器、测压表。
- 患者体位： 摇高床头30-45°，除非有禁忌症,此体位可利用重力作用减少胃内容物和口腔分泌物误吸的风险。

操作流程（标准步骤）

核心原则： 无菌操作、轻柔彻底、预防误吸、动态评估。

核对与解释： 核对患者信息，向清醒患者解释操作目的和过程,取得配合。
体位与安全： 协助患者取平卧位，头偏向一侧，或抬高床头30-45°，在患者肩下放置治疗巾，胸前放弯盘，固定好气管插管，防止移位或脱出，必要时使用牙垫,防止患者无意识咬闭插管。
评估与检查：
- 听诊双肺呼吸音,评估痰鸣音情况。
- 测量并记录气囊压力,确保在安全范围。
吸净口鼻分泌物： 这是至关重要的一步！ 在进行口腔清洁前，必须先彻底吸净口、鼻腔及咽喉部的分泌物,这可以防止操作中分泌物被推入深部气道。
戴手套，湿润口唇： 用湿润的纱布轻轻湿润患者口唇,并涂抹唇膏保护。
擦洗口腔：
- 顺序： 遵循“上、下、左、右、内、外、上颚、舌面”的原则，或按牙齿顺序擦洗,确保无遗漏。
- 方法： 用镊子夹取浸湿了护理液的棉球或海绵棒，轻轻旋转擦洗牙齿、牙龈、颊部、上颚和舌面，对于牙缝等死角,可使用棉签。
- 动作： 动作必须轻柔，避免使用暴力或棉签过深刺激咽后壁，以防引起恶心、呕吐或心率血压波动。
- 观察： 擦洗过程中，持续观察口腔黏膜情况，如发现出血或溃疡,应立即停止并报告医生。
再次吸痰： 口腔擦洗后,再次用吸痰管从口腔深处吸出可能被冲刷下来的分泌物和脱落的菌斑。
处理并发症：
- 口干： 可使用口腔保湿凝胶涂抹于口腔黏膜和舌面,或使用湿纱布覆盖口唇。
- 念珠菌感染（白斑）： 发现白色乳凝块状或膜状物，可遵医嘱使用抗真菌药物（如制霉菌素混悬液）涂抹。
整理与记录：
- 撤去治疗巾,协助患者取舒适卧位。
- 整理用物,分类处理。
- 详细记录： 记录口腔护理的时间、执行者、使用的护理液、患者的口腔状况（黏膜、牙齿、牙龈、舌、唇）、有无异常发现（如溃疡、出血、白斑）、气囊压力值以及患者的反应。

注意事项与并发症预防

预防导管移位或脱出： 操作前后要确认导管刻度，固定好导管,避免牵拉。
预防误吸：
- 操作前确保气囊压力足够。
- 操作中患者头偏向一侧。
- 彻底清除口鼻分泌物。
- 避免在患者咳嗽、呕吐时进行操作。
预防黏膜损伤：
- 使用质地柔软的棉球或海绵棒。
- 动作轻柔,避免暴力擦洗。
- 对于意识不清、躁动的患者,必要时使用镇静或约束。
交叉感染预防：
- 严格执行无菌操作。
- 为不同患者操作时,更换手套和所有接触性物品。
- 气管插管和牙垫等固定装置应定期更换。
特殊患者：
- 凝血功能障碍患者： 动作要格外轻柔,避免牙龈出血。
- 昏迷患者： 需注意有无吞咽反射,防止分泌物滞留。
- 口唇肿胀者： 避免使用刺激性强的漱口水。

气管插管患者的口腔护理是一项精细且专业的护理操作，它远不止是“刷牙漱口”那么简单，而是以预防VAP为核心，以维护患者口腔健康和舒适为目标的系统化护理过程，护理人员必须具备扎实的专业知识、熟练的操作技能和高度的责任心，严格执行操作规程，并进行细致的观察和记录，才能有效保障患者的安全,促进其康复。