口腔外伤病历如何规范书写？

摘要： 口腔外伤门诊病历书写范文【门诊病历首页】姓 名： 李明性 别： 男年 龄： 25岁民 族： 汉族婚 否： 未婚职 业： 公司职员籍 贯： 河北省石家庄市现住址： 北京市海淀区XX路...

口腔外伤门诊病历书写范文

【门诊病历首页】

姓 名： 李明 性 别： 男 年 龄： 25岁 民 族： 汉族 婚 否： 未婚 职 业： 公司职员 籍 贯： 河北省石家庄市 现住址： 北京市海淀区XX路XX号 工作单位及电话： XX科技有限公司 138-XXXX-XXXX 联系电话： 139-XXXX-XXXX 入院日期： 2025年10月26日 病历记录日期： 2025年10月26日 病史陈述者： 患者本人 (可靠)

【主诉】

**右上颌前牙外伤后2小时，疼痛、松动。

【现病史】

患者于今日（2025年10月26日）下午14时许，不慎摔倒，右上颌前牙撞及地面，当即感到 11、21牙 剧烈疼痛，伴有明显松动，无法咀嚼，无头晕、恶心、呕吐等症状，伤后自行用清水漱口，未做其他处理，为求进一步诊治，遂来我院就诊，患者自受伤以来，精神、食欲尚可,二便正常。

重要提示： 现病史要详细记录受伤时间、原因、部位、主要症状及伤后处理经过。

【既往史】

既往体健，否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史,预防接种史按国家规定进行。

【个人史、家族史】

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好,家族中无遗传性疾病及类似病史可询。

【专科检查】

面部检查：

• 面部对称性： 面部左右基本对称。
• 皮肤色泽： 颌面部皮肤色泽正常，未见明显瘀斑、肿胀或创口。
• 开口度及开口型： 开口度约3.5cm，开口型“↓”，开口及闭口运动自如，无关节弹响、疼痛。
• 淋巴结： 颌下及颈部未触及肿大淋巴结。

口腔内检查：

• 口腔卫生： 良好，牙石（-），软垢（+）。
• 牙龈： 色粉质韧，无红肿、出血、萎缩或增生。 11、21 牙龈缘轻微红肿,探诊易出血。
• 咬合关系： 轻微早接触， 11、21 牙尖在正中颌时有明显叩痛。
• 牙齿松动度： 11、21 牙冠松动 II° (颊舌向及近远中向均松动超过1mm)， III° (垂直向松动)。
• 牙髓活力测试：
  • 冷、热、电测试： 11、21 对冷、热、电刺激反应迟钝,与对照牙相比有明显差异。
  • 牙髓活力测试结果： 提示牙髓可能坏死或处于休克状态。
• 叩诊： 11、21 叩诊（+++）,剧烈疼痛。
• 扪诊： 11、21 牙根尖部扪诊无波动感,无压痛。
• 牙齿位置： 11 牙冠向唇侧倾斜约15°， 21 位置基本正常。

X线片检查 (曲面断层片 + 11、21根尖片)：

• 曲面断层片： 全口牙列未见明显异常骨质破坏或暗影。
• 11、21根尖片：
  • 11号牙： 根管内未见高密度充填物，根尖周骨质未见明显破坏影,牙根无折裂线。
  • 21号牙： 根管内未见高密度充填物，根尖周骨质未见明显破坏影,牙根无折裂线。
  • 诊断提示： 11、21 牙周间隙明显增宽， 11 牙根尖1/3处可见一 横行、不完全性根折线,折线两端骨质未见明显硬化或吸收。

重要提示：

• 专科检查 是核心，必须详细、客观、有逻辑。
• 牙齿松动度 记录标准：I° (颊舌向松动 >1mm)，II° (近远中向及颊舌向均松动 >1mm)，III° (垂直向松动)。
• 牙髓活力测试 需与对照牙（如对侧同名牙或邻牙）进行比较。
• X线片 是诊断根折、牙槽骨骨折的关键依据,必须描述清楚。

【诊断】

主要诊断：

• 11、21 牙外伤
  • 11： 根折（根中1/3，不完全性）、牙髓坏死？
  • 21： 牙周震荡、牙髓坏死？

次要诊断：

• 11、21 牙周炎 (急性期)

【治疗计划】

1. 应急处理 (即刻)：

   • 11、21 患牙： 行 简单牙髓切开减压术，以缓解根管内高压，缓解疼痛，术后给予抗生素（如：阿莫西林克拉维酸钾片 0.612g，口服，每日两次，共3天）和止痛药（如：布洛芬缓释胶囊 0.3g，疼痛时服）。
   • 调颌： 调磨 11、21 的早接触点,消除创伤性咬合力。
   • 医嘱： 暂勿用患牙咀嚼,进食温凉软食。

2. 后续治疗方案 (复诊时根据牙髓活力及根尖周情况决定)：

   • 11号牙 (根折)：
     • 若复查根尖片显示骨折线愈合良好，但牙髓活力测试无反应，则需行 根管治疗术，待根管治疗完成后，视牙齿松动度决定是否进行 牙周夹板固定。
     • 若骨折线未愈合，牙根吸收,则可能需拔除患牙。
   • 21号牙 (牙周震荡)：
     • 复诊时若牙髓活力恢复,则定期观察。
     • 若牙髓坏死，则行 根管治疗术。
   • 最终修复： 待患牙情况稳定后，根据牙体缺损情况，考虑行 桩核冠修复 以恢复外形和功能。

【处理意见】

1. 按上述治疗计划，今日先行 11、21牙髓切开减压及调颌。
2. 开具处方：阿莫西林克拉维酸钾片、布洛芬缓释胶囊。
3. 嘱患者服药期间若出现皮疹等过敏反应,立即停药并就诊。
4. 一周后（2025年11月2日）复诊，复查牙髓活力及拍摄根尖片,以决定后续治疗方案。
5. 保持口腔卫生，正确刷牙,使用牙线。

【医师签名】

医师： 张医生 日期： 2025年10月26日

书写要点总结

1. 主诉： 简明扼要，包含主要症状、部位和持续时间。
2. 现病史： 围绕“外伤”这一核心，详细描述“何时、何地、何因、何伤、何感、何做”。
3. 专科检查：
   • 由外到内，由前到后。
   • 客观描述，避免主观臆断。 如“叩痛（+++）”比“叩痛明显”更规范。
   • 使用专业术语。 如“II°松动”、“牙周间隙增宽”、“不完全性根折”。
   • 影像学检查是诊断的“金标准”,必须详细描述所见。
4. 诊断： 分清主次，诊断名称要规范，对于不确定的情况，可以使用问号，如“牙髓坏死？”。
5. 治疗计划：
   • 分步进行。 先处理紧急情况（疼痛、感染）,再制定长期方案。
   • 个性化。 根据检查结果为患者量身定制。
   • 与患者充分沟通。 计划本身就是一种沟通,让患者了解后续步骤。
6. 处理意见： 清晰告知患者本次做了什么、开了什么药、下一步该怎么做、何时复诊。

这份范文提供了一个全面的框架,您可以根据实际患者的具体情况进行修改和填充。